COMUNE DI LANUVIO
 Medaglia d’argento al Merito Civile
•	Città Metropolitana di Roma Capitale		
			
P.I. 01117281004     C.F. 02784710580     Tel 06937891     Fax 0693789229    www.comune.lanuvio.rm.it

Allegato B

AL SINDACO 
DEL COMUNE DI LANUVIO

Richiesta per il Servizio di Assistenza Domiciliare - ADEM

Istanza diretta ad ottenere l’erogazione del servizio di Assistenza Domiciliare ADEM. I dati qui riportati sono resi dal richiedente sotto la sua personale responsabilità ed hanno valore di dichiarazione sostitutiva di certificazione e di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi degli artt. n. 46, n.47 e n.76 comma 1 del D.P.R. n. 445/2000.

DATI DEL RICHIEDENTE

Nome:__________________ Cognome: ___________________________

Nato\a  a  _______________________il____________________________

Residente nel comune di _________________ in Via ____________________ n°_____ 

C.A.P________

Codice Fiscale n° _____________________________________________

Telefono _____________________ / Cell _________________________

Mail ________________________________

In qualità di:

•	 Famigliare esercente la responsabilità genitoriale;
•	Tutore (Decreto del Tribunale di _______________ n°_______)
•	Amministratore di Sostegno  
(Decreto del Tribunale di_______________ n°_______)
•	Altro (Specificare__________________________)

Chiede

di poter usufruire del servizio di assistenza domiciliare destinato a:

•	per il proprio famigliare _____________________________________

DATI DEL BENEFICIARIO 

Nome:__________________ Cognome: ___________________________

Nato\a  a  _______________________il____________________________

Residente nel comune di _________________ in Via ____________________ n°_____ 

C.A.P________

Codice Fiscale n° _____________________________________________

Telefono _____________________ / Cell _________________________

Mail ________________________________

Fa presente che la persona per la quale si chiede il servizio (apporre una crocetta accanto alla voce interessata)
 
•	è minore
•	è parzialmente non autosufficiente 

(oppure)

•	è totalmente non autosufficiente
•	che il nucleo famigliare di convivenza è così composto:

			

			

Dichiara altresì:

•	che l’indicatore ISEE, relativa all’anno_________ è il seguente __________________________;
•	di aver fatto richiesta di assistenza domiciliare Distrettuale;
•	di usufruire di assistenza domiciliare Distrettuale, indicare il numero delle ore settimanalmente usufruite ____;
•	di usufruire degli interventi in favore di persone con disabilità gravissima, nello specifico:

o	contributo di cura (pari a euro ______ )
o	assistenza domiciliare (indicare le ore settimanali _____ )

•	di usufruire di altri servizi forniti dal Comune
indicare quali ___________________________________________________________
•	di frequentare centro diurno;
•	 di percepire:
o	indennità di frequenza 

(oppure)

•	di non percepire:
o	indennità di frequenza

•	è consapevole che per l’erogazione del servizio si seguirà la lista d’attesa e che si effettuerà valutazione del bisogno da parte del Servizio Sociale tramite Tabella di Valutazione del Bisogno (in allegato al regolamento comunale reso pubblico sul sito istituzionale dell’Ente).

Allega certificato medico e/o certificato di invalidità, isee in busta chiusa.

Il sottoscritto con la firma in calce alla presente domanda dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni mendaci sono perseguite ai sensi di legge e autorizza l’Amministrazione comunale al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del GDPR 679/2016 così come recepito dal D. Lgs. n. 101/2018 "Codice in materia di protezione dei dati personali". 

Lanuvio, lì						       
                                                                                                                  In fede

______________________

	    COMUNE DI LANUVIO
 Medaglia d’argento al Merito Civile
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P.I. 01117281004     C.F. 02784710580     Tel 06937891     Fax 0693789229    www.comune.lanuvio.rm.it

TABELLA DI VALUTAZIONE DEL BISOGNO - ADEM

TABELLA “A”	PUNTEGGIO	
SITUAZIONE SANITARIA	solo 1 scelta	
Persona in condizione di disabilità grave ai sensi della L. 104 art.3 c.3	30	
Persona con invalidità superiore al 90% e/o con disabilità ai sensi della L.104 art.3 c.1	20	
Persona in carico al servizio ASL specialistico	15	
 
TABELLA “C”	PUNTEGGIO	
SITUAZIONE SOCIO-ECONOMICA	cumulabili	
ISEE € 0,00 – 6.000	15	
ISEE € 6.001 – 10.000	10	
ISEE € 10,001 – 15.000	7	
ISEE € 15,001 – 20.000	5	
ISEE € 20,001 – 30.000	3	
Oltre € 30,001	0	
Percepisce indennità di frequenza	0	
Percepisce contributo di cura	0	
Non percepisce indennità di frequenza	3	
Non percepisce contributo di cura	3	

TABELLA “D”	PUNTEGGIO	
MOBILITA’	solo 1 scelta	
Autonomo	5	
Parzialmente autonomo	10	
Totalmente non autonomo	15	

TABELLA “E”	PUNTEGGIO	
CAPACITA’ GENERICHE	solo 1 scelta	
Capacità di rimanere da solo, sempre	0	
Capacità di rimanere da solo, per frazione di giornata	5	
Capacità di rimanere da solo, mai	10	

TABELLA “E.1”	PUNTEGGIO	
CAPACITA’ RELAZIONALI		
Capace di intrattenere rapporti con l’esterno 	0	
Intrattiene rapporti solo con familiari	5	

TABELLA “F”	PUNTEGGIO	
CONDIZIONI FAMILIARI	Cumulabili – max 30	
Presenza di più minori nel nucleo	5	
Conflittualità familiare e/o comportamenti devianti tali da rendere a rischio il nucleo	5	
Mancanza di familiari idonei alle esigenze di cura del minore	5	
Famiglia monogenitoriale	5	
Minore affidato/collocato a terze figure o altri familiari	5	
Età caregiver superiore a 65 anni e/o genitore al quale è stato riconosciuto lo stato di disabilità/invalidità	5	
Evidenti mancanze nelle esigenze di cura 	5	

TABELLA “G”	PUNTEGGIO	
CONDIZIONI ABITATIVE	cumulabili	
Presenza di barriere architettoniche	7	
In zona periferica senza collegamenti	5	
In zona periferica con collegamenti	3	
In zona vicina al centro abitato	1	

TABELLA “H”	PUNTEGGIO	
SERVIZI ATTIVI	cumulabili	
Fruizione di Servizi privati per la condizione di disabilità	1	
Frequentazione di Centro Diurno e/o altri Servizi quali assistenza domiciliare distrettuale e/o per disabilità gravissima	0	
Nessuna fruizione di Servizi privati per la condizione di disabilità, a causa di motivi economici	5	
Nessuna frequentazione a Centro Diurno e/o altri Servizi (quali assistenza domiciliare distrettuale e/o per disabilità gravissima)	5	

TABELLA “I”	PUNTEGGIO	
CONDIZIONE GIURIDICA	cumulabili	
Minore che vive in un nucleo soggetto a provvedimenti totalmente o parzialmente ablativi della responsabilità genitoriale e/o provvedimenti di natura penale	3	
Minore sottoposto a misure restrittive della libertà personale	3	

Punteggio finale		

Il Servizio Sociale Professionale

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