COMUNE DI LANUVIO
 Medaglia d’argento al Merito Civile
•	Città Metropolitana di Roma Capitale		
			
P.I. 01117281004     C.F. 02784710580     Tel 06937891     Fax 0693789229    www.comune.lanuvio.rm.it

Allegato A

AL SINDACO 
DEL COMUNE DI LANUVIO

Richiesta per il Servizio di Assistenza Domiciliare - SAD

Istanza diretta ad ottenere l’erogazione del servizio di Assistenza Domiciliare SAD. I dati qui riportati sono resi dal richiedente sotto la sua personale responsabilità ed hanno valore di dichiarazione sostitutiva di certificazione e di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi degli artt. n. 46, n.47 e n.76 comma 1 del D.P.R. n. 445/2000.

DATI DEL RICHIEDENTE

Nome:__________________ Cognome: ___________________________

Nato\a  a  _______________________il____________________________

Residente nel comune di _________________ in Via ____________________ n°_____ 

C.A.P________

Codice Fiscale n° _____________________________________________

Telefono _____________________ / Cell _________________________

Mail ________________________________

Chiede

di poter usufruire del servizio di assistenza domiciliare destinato a:

•	sé stesso
•	per il proprio famigliare _____________________________________

In qualità di:

•	 Famigliare;
•	Amministratore di Sostegno   (Decreto del Tribunale di_______________ n°_________);
•	Altro (Specificare__________________________).

DATI DEL BENEFICIARIO (compilare solo se diverso dai dati del richiedente)

Nome:__________________ Cognome: ___________________________

Nato\a  a  _______________________il____________________________

Residente nel comune di _________________ in Via ____________________ n°_____ 

C.A.P________

Codice Fiscale n° _____________________________________________

Telefono _____________________ / Cell _________________________

Mail ________________________________

Fa presente che la persona per la quale si chiede il servizio (apporre una crocetta accanto alla voce interessata)
 
•	è adulto
•	è parzialmente non autosufficiente 

(oppure)

•	è totalmente non autosufficiente
•	che il nucleo famigliare di convivenza è così composto:

			

			

Dichiara altresì:

•	che l’indicatore ISEE, relativo all’anno_________ è il seguente __________________________;
•	di aver fatto richiesta di assistenza domiciliare Distrettuale;
•	di usufruire di assistenza domiciliare Distrettuale, indicare il numero delle ore settimanalmente usufruite ____;
•	di usufruire degli interventi in favore di persone con disabilità gravissima, nello specifico:

o	contributo di cura (pari a euro ______ )
o	assistenza domiciliare (indicare le ore settimanali _____ )

•	di usufruire di altri servizi forniti dal Comune
indicare quali __________________________________________________________
•	di frequentare centro diurno;
•	 di percepire:
o	pensione invalidità civile
o	assegno accompagnamento

(oppure)

•	di non percepire:
o	pensione invalidità civile
o	assegno accompagnamento

•	è consapevole che per l’erogazione del servizio si seguirà la lista d’attesa e che si effettuerà valutazione del bisogno da parte del Servizio Sociale tramite Tabella di Valutazione del Bisogno (in allegato al regolamento comunale reso pubblico sul sito istituzionale dell’Ente).

Allega certificato medico e/o certificato di invalidità, isee in busta chiusa.

Il sottoscritto con la firma in calce alla presente domanda dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni mendaci sono perseguite ai sensi di legge e autorizza l’Amministrazione comunale al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del GDPR 679/2016 così come recepito dal D. Lgs. n. 101/2018 "Codice in materia di protezione dei dati personali". 

Lanuvio, lì						       
                                                                                                                  In fede

______________________

	    COMUNE DI LANUVIO
 Medaglia d’argento al Merito Civile
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P.I. 01117281004     C.F. 02784710580     Tel 06937891     Fax 0693789229    www.comune.lanuvio.rm.it

TABELLA DI VALUTAZIONE DEL BISOGNO - SAD

TABELLA “A”	PUNTEGGIO	
ETA’	solo 1 scelta	
18-60°	3	
61-70°	5	
71-75°	7	
76° in poi	9	

TABELLA “B”	PUNTEGGIO	
SITUAZIONE SANITARIA	solo 1 scelta	
Persona in condizione di disabilità grave ai sensi della L. 104 art.3 c.3	30	
Persona con invalidità superiore al 90% e/o con disabilità ai sensi della L.104 art.3 c.1	20	
Persona in carico al servizio ASL specialistico	15	
 
TABELLA “C”	PUNTEGGIO	
SITUAZIONE SOCIO-ECONOMICA	cumulabili	
ISEE € 0,00 – 6.000	15	
ISEE € 6.001 – 10.000	10	
ISEE € 10,001 – 13.000	5	
Percepisce pensione invalidità civile	0	
Percepisce assegno di accompagnamento	0	
Percepisce contributo di cura	0	
Non percepisce pensione invalidità civile	3	
Non percepisce assegno di accompagnamento	3	
Non percepisce contributo di cura	3	

TABELLA “D”	PUNTEGGIO	
MOBILITA’	solo 1 scelta	
Autonomo	5	
Parzialmente autonomo	10	
Totalmente non autonomo	15	

TABELLA “E”	PUNTEGGIO	
CAPACITA’ GENERICHE	solo 1 scelta	
Capacità di rimanere da solo, sempre	0	
Capacità di rimanere da solo, per frazione di giornata	5	
Capacità di rimanere da solo, mai	10	

TABELLA “E.1”	PUNTEGGIO	
CAPACITA’ RELAZIONALI		
Capace di intrattenere rapporti con l’esterno e ha rete familiare	0	
Possiede capacità relazionali con l’esterno ma non ha rete familiare	7	
Intrattiene rapporti solo con familiari	9	
Non possiede capacità relazionali con l’esterno e non ha rete familiare	15	

TABELLA “F”	PUNTEGGIO	
CONDIZIONI FAMILIARI	cumulabili	
Persona che vive da sola e non ha rete familiare di supporto, nessun parente di I° grado residente nei Comuni Limitrofi	15	
Persona che vive con coniuge o unico familiare in stato di non autosufficienza 	11	
Persona che vive da sola, che dispone di rete familiare di supporto, residente nei Comuni Limitrofi	7	
Persona che vive da sola, che dispone di rete familiare di supporto, residente fuori dai Comuni Limitrofi	9	
Persona che vive sola con coniuge o unico familiare riconosciuto in stato di gravità ai sensi della L.104 o con diritto all’indennità di accompagno	13	
Età caregiver superiore a 65 anni	5	
Comportamenti devianti tali da rendere a rischio il nucleo	5	
Persona che non vive da sola	0	

TABELLA “G”	PUNTEGGIO	
CONDIZIONI ABITATIVE	cumulabili	
Presenza di barriere architettoniche	7	
In zona periferica senza collegamenti	5	
In zona periferica con collegamenti	3	
In zona vicina al centro abitato	1	

TABELLA “H”	PUNTEGGIO	
SERVIZI ATTIVI	cumulabili	
Fruizione di Servizi privati per la condizione di disabilità	1	
Frequentazione di Centro Diurno e/o altri Servizi quali assistenza domiciliare distrettuale e/o per disabilità gravissima	0	
Nessuna fruizione di Servizi privati per la condizione di disabilità, a causa di motivi economici	5	
Nessuna frequentazione a Centro Diurno e/o altri Servizi (quali assistenza domiciliare distrettuale e/o per disabilità gravissima)	5	

TABELLA “I”	PUNTEGGIO	
CONDIZIONE GIURIDICA	cumulabili	
Persona con Amministratore di sostegno	1	
Persona sottoposta a misure restrittive della libertà personale	3	

Punteggio finale		

Il Servizio Sociale Professionale

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